The Australasian Psoriasis Collaboration ha tenuto una tavola rotonda per sviluppare delle indicazioni sulla pratica clinica rispetto alla correlazione fra Psoriasi e Infezioni.

Infezioni che possono scatenare la psoriasi

Il genere il più comune dei batteri della pelle è lo streptococco, sia nella psoriasi (32%) che nella pelle normale (26%). Gli stafilococchi sono meno comuni nella psoriasi (5%) rispetto ai controlli (16%), così come i propionibatteri (psoriasi 0,0001%, controlli 0,025%).

Sebbene il significato di queste differenze nel microbioma cutaneo non sia chiaro, è stato proposto che una rottura della tolleranza immunitaria dal microbiota disordinato della pelle possa contribuire all’insorgenza della psoriasi, simile a un’ipotesi attuale del ruolo del microbiota intestinale per la malattia di Crohn.
Il microbioma cutaneo dei pazienti con psoriasi è diverso da quelli senza psoriasi.

I tre phyla più comuni sia nella popolazione generale che nella pelle della psoriasi sono Firmicutes (39% psoriasi, 43% pelle normale), Proteobacteria (38% psoriasi, 27% pelle normale) e attinobatteri (5% psoriasi, 16% pelle normale) (P = 0,034).

L’infezione alla gola da streptococchi b-emolitici è stata a lungo associata sia all’inizio che all’esacerbazione acuta della psoriasi. In uno studio, i pazienti con psoriasi hanno riportato mal di gola 10 volte più spesso rispetto ai controlli.

Riguardo il meccanismo di innesco si ritiene che la psoriasi sia attivata attraverso superantigeni batterici in grado di stimolare la proliferazione delle cellule T senza una precedente elaborazione intracellulare da parte di una cellula presentante l’antigene.

Oltre all’associazione tra infezioni da streptotococco della gola e psoriasi, esistono numerosi casi clinici di psoriasi guttata associata a malattia da streptococco peri-anale nei bambini.
Altri organismi collegati alla psoriasi includono il batterio del colon Enterococcus faecalis, Escherichia coli e Pseudomonas specie aeruginosa e Proteus, ma l’evidenza è debole.

Uno studio su 300 pazienti con psoriasi e 150 controlli sani senza psoriasi, ha trovato un’associazione tra infezione da Helicobacter pylori e gravità della malattia e ha dimostrato che l’eradicazione di H. pylori ha migliorato l’efficacia del trattamento della psoriasi.

L’infezione subclinica da Chlamydia psittaci è stata riscontrata nel 17% (11/64) degli individui con psoriasi rispetto solo allo 0,4% (1/225) dei controlli sani. Le specie di Chlamydia si comportano come parassiti intracellulari obbligatori e sono una causa comune di malattie infiammatorie. La positività di C. psittaci è aumentata in una serie di malattie infiammatorie tra cui la poliartrite cronica (13%), l’artrite psoriasica (17%) e l’artrite reumatoide sieronegativa (28%).

Le prove della parodontite batterica associate alla psoriasi sono più forti. Una revisione sistematica ha rilevato un rapporto di rischio aggregato di 1,55 (IC 95%, 1,35–1,77) per la psoriasi nei pazienti con parodontite. Si ritiene che il collegamento sia probabilmente il porphyromonas gingivalis, un comune patogeno parodontale anaerobico Gram-negativo.

Volgendo invece l’attenzione ai lieviti la letteratura ci indica che si trova Candida nel 60% dei campioni orali in pazienti con psoriasi rispetto al 20% dei controlli. Si riscontra Candida anche due volte più spesso nelle feci dei pazienti con psoriasi (68% -78%) rispetto ai controlli (29% -54%). È interessante notare, tuttavia, che gli anticorpi anti-candida sono più bassi nei pazienti con psoriasi rispetto ai controlli suggerendo che la psoriasi può essere associata ad una riduzione della risposta immunitaria umorale alla candida.
Uno studio di Buslau e colleghi ha dimostrato un miglioramento in oltre la metà dei 50 pazienti con psoriasi trattati con nistatina orale. Ceppi di Candida spp. sono stati isolati nel 15% dei campioni di pelle da pazienti con psoriasi rispetto al solo 4% dei controlli.

Interessante è il ruolo di M. globosa, M. furfur e M. sympodialis (queste ultime due si trovano comunemente nelle lesioni del cuoio capelluto della psoriasi).

La Malassezia spp. ha dimostrato la capacità di sovraregolare l’espressione dei cheratinociti e di stimolare il fattore di crescita-b 1, la proteina dello shock termico 70 e la catena dell’integrina, che sono stati tutti espressi più nelle placche di psoriasi colonizzate con la malassezia, che nelle placche psoriasiche non colonizzate.
Il cuoio capelluto è un sito comune per la psoriasi, e diversi rapporti hanno mostrato miglioramenti dopo il ketoconazolo orale, associati a una riduzione del numero di lieviti.

La psoriasi può comparire per la prima volta, o la psoriasi preesistente può divampare, nei pazienti che acquisiscono l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV); il rapporto di rischio per la psoriasi e incidenza in HIV è stato calcolato a 1.8. L’esacerbazione paradossale della psoriasi, una malattia mediata da cellule T, in pazienti con HIV, in cui le cellule T circolanti CD4 + sono esaurite, non è stata completamente spiegata.

Dati sull’epatite B e C (HBV e HCV) sono vari, con un sondaggio epidemiologico che ha riscontrato una prevalenza più alta di infezione da HCV, ma non infezione da HBV.
Uno studio su 717 pazienti giapponesi con psoriasi ha rilevato che il 7,5% erano positivi agli anticorpi anti-HCV. L’infezione da HCV ha preceduto l’insorgenza della psoriasi in quasi tutti (di default – 80%, probabilmente – 11%); L’HCV può sovraregolare le citochine infiammatorie, aumentando la suscettibilità allo sviluppo della psoriasi.

Infezioni che possono verificarsi in pazienti con psoriasi o in associazione con il trattamento

Gli studi indicano un aumento del rischio di infezione grave [Hazard ratio (HR) e (95% CI): 1,54 (1,44-1,65)] con il rischio maggiore nei pazienti con psoriasi più grave; questo indipendente dal trattamento (HR, 1,81 (1,57–2,08)]. Infezioni del tratto respiratorio, infezioni addominali e della pelle sono le infezioni più comuni tra i pazienti con psoriasi.

Mentre esiste una solida logica biologica per un aumentato rischio di infezione a seguito del trattamento con immunomodulatori tra cui inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a) e inibitori dell’interleuchina (IL) -23 / IL-12, le prove cliniche sono confuse da questi agenti essendo utilizzati nella psoriasi più grave e con le comorbilità della psoriasi grave, tra cui fumo, obesità, diabete e sindrome metabolica. Il registro PsoNet non ha dimostrato un aumento del rischio di infezione, ma altri studi lo hanno fatto. Secondo il registro PSOLAR Il rischio di infezione grave è aumentato in modo indipendente dall’età, comorbilità come diabete o fumo e una precedente storia di infezione.

Il registro australiano della psoriasi identifica che un più alto tasso di infezione ospedalizzata è stato associato a secukinumab, seguito da infliximab, ustekinumab, adaliumumab ed etanercept. Vi è un aumentato rischio di herpes zoster durante il trattamento con anti – TNF-a terapie, che possono presentare atipicamente come un’infezione multidermatomale o ricorrente, complicata da encefalite e vasculopatia.

Psoriasis and infection. A clinical practice narrative
Rademaker, M., Agnew, K., Anagnostou, N., Andrews, M., Armour, K., Baker, C., Foley, P., Gebauer, K., Gupta, M., Marshman, G., Rubel, D., Sullivan, J. and Wong, L.‐C. (2019)
https://doi.org/10.1111/ajd.12895

A cura di: Dott.ssa Federica Cavallini Specialista in Dermatologia e Venereologia