Le patologie metafocali specifiche (Tab.1) sono quelle in cui è dimostrata la correlazione eziologica diretta tra infezione locale e sviluppo della malattia.
Le patologie metafocali presunte sono quelle in cui c’è un sospetto nesso di causalità (Tab.2), mentre le possibili sono quelle in cui è stato evidenziato un rapporto statistico (Tab. 3).

La definizione di malattia focale consiste in una patologia apparentemente autonoma, in realtà secondaria a un focolaio infettivo cronico a distanza, spesso ignorato e/o di difficile localizzazione, che la causa e la sostiene attraverso diversi meccanismi eziopatogenetici.

Le diverse entità nosologiche si realizzano con meccanismi eziopatogenetici diversi e possono comparire a carico di svariati organi, più frequentemente interessati sono il cuore, i reni, la cute e le articolazioni.

Va inoltre sottolineato che il vecchio termine di infezione focale, che presupponeva una eziologia esclusivamente infettiva, è oggi costituito in una accezione più ampia, che riconosce il ruolo di noxae patogene tossiche, immunologiche, chimiche, neuroendocrine.

L’importanza dei foci dentari nella genesi delle patologie metafocali è stata descritta in passato con il termine suggestivo di “primato del focolaio di origine dentaria”. L’affermazione, per quanto non dimostrata, si basava su alcune osservazioni come l’elevata presenza di infezioni odontogene croniche nella popolazione generale e la frequenza di procedure odontoiatriche seguite da batteriemia transitoria nei confronti di interventi chirurgici in altri distretti anatomici.

Attualmente la malattia parodontale è oggetto di numerose indagini speculative per le sue caratteristiche che ne sottendono il potenziale ruolo di patologia focale odontostomatogena.
Queste caratteristiche sono:

•  i caratteri di patologia infettiva cronica (recidivante e talvolta refrattaria alla terapia), tali da costituire uno stimolo continuo per il sistema immunitario
•  l’alta prevalenza nella popolazione generale (l’8-15% della popolazione è affetta da forme di malattia severa)
• l’alta concentrazione di batteri nel biofilm che forma la placca batterica (1-2×10 alla undicesima), in particolare Gram- in grado di liberare endotossine e di difficile eradicazione nelle tasche parodontali profonde.

Quando si parla di foci infettivi dentari si intendono le infezioni odontogene croniche e acute a carico della dentatura permanente; mentre si considera improbabile l’insorgenza di un fenomeno focale dalla dentatura decidua: va infatti considerato che nell’infanzia possono essere sospettate di azioni focali molto più frequentemente le infezioni dell’anello di Waldayer (tonsilliti e adenoiditi acute e croniche, iperplasie adenoidea).

Eziopatogenesi delle patologie metafocali odontogene

Per alcune patologie metafocali (come ad esempio la malattia reumatica, l’endocardite batterica, la glomerulo-nefrite acuta post streptococcica), esiste una considerevole letteratura che correla la patologia stessa all’evento focale e quindi possiamo affermare con tranquillità che la correlazione è evidence based, mentre ciò non accade con tante altre patologie metafocali, in cui le relazioni monocausali dirette non sono così evidentemente circoscrivibili: in  questi casi infatti, a causa della complessità nell’ individuare la causa primaria, spesso non esiste letteratura specifica. Ad esempio non esistono studi sulla correlazione tra Psoriasi guttata e Str. Pyogenes a localizzazione esclusivamente parodontale, pur essendo nota la correlazione diretta tra P. Guttata e Str. Pyogenes e pur essendo il Pyogenes presente nelle tasche  parodontali e implicato nelle reazioni ascessuali, parodontali, mentre esiste della letteratura relativamente al Pyogenes presente nelle parodontiti periapicali croniche, nelle cisti radicolari, nelle sinusiti, nelle pericoronariti da disodontiasi, nelle fasciti necrotizzanti e, classicamente, nelle faringo tonsilliti acute e croniche.

Nella parodontopatia infatti è molto difficile circoscrivere il sito di eventuale indagine batteriologica, poiche è una patologia multifattoriale, multibatterica e generalmente multifocale.

In generale quindi le correlazioni monocausali tra patologie multifattoriali e patologia metafocale non rappresentano un modello speculativo affidabile, poiché possono esistere rapporti causali plurimi, in base ai quali l’azione del focolaio non rappresenta un fattore causale primario, quanto un cofattore che favorisce lo sviluppo della malattia in connessione con altri elementi patogenetici difficilmente quantificabili.

Ad esempio questi fattori possono essere legati alle caratteristiche dei microrganismi e alla compresenza di altre infezioni croniche che alterano il carico infettivo (come nell’esempio prima citato della malattia parodontale) oppure legati alla variabilità della risposta dell’ospite per predisposizione genetica, per abitudini di vita (fattori epigenetici), disregolazione immunitaria farmacologica (es. terapia cortisonica, antibiotica), patologie preesistenti (es. valvulopatia cardiaca, diabete).
La necessità della compartecipazione di elementi patogenetici plurimi è generalmente accettata come spiegazione del basso grado di associazione tra la diffusa presenza di foci infettivi e il raro verificarsi di patologie metafocali.
Il focus può svolgere la sua azione in rapporto con la malattia metafocale in modi diversi:

• con una funzione continua di mantenimento e riacutizzazione periodica (es. Psoriasi guttata vs. Str. Pyogenes)
• come innesco di una sindrome progressiva in grado di evolvere in maniera indipendente, anche dopo l’eliminazione del focolaio. Tale modalità di azione spiega la mancata guarigione che può verificarsi anche dopo la rimozione dei foci (es. malattia reumatica)
• con una correlazione bidirezionale che determina un effetto reciproco e sinergico tra focus e patologia metafocale. Si ritiene, ad esempio, che alcune malattie metafocali (es diabete, artrite reumatoide) predispongano alla malattia parodontale e questa, una volta stabilitasi, possa contribuire ad aggravare la malattia di base (meccanismo bidirezionale).

In conclusione, la malattia metafocale non è una entità nosologica unica, ma un sistema disomogeneo di patologie diverse a cui sottendono meccanismi eziopatogenetici differenti, non sempre linearmente riconducibili ad un focus specifico. Nelle patologie multifattoriali metafocali, in mancanza di evidence based, andrà quindi considerato attentamente la linea di intervento volta alla rimozione del focus, soprattutto se questo intervento comporta mutilazioni funzionali (es. estrazioni dentarie).

A cura di: Dott.ssa Alessandra Carrera – Odontoiatra